身長	1 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 . 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 cm
体重	0 1 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 . 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 kg

一人でもくもくと
ご家族や友人・知人と
時々専門スタッフに見て欲しい
専門スタッフにマンツーマンで見て欲しい

シェイプアップ・ダイエット
筋力アップ
ストレス解消
運動不足解消
生活習慣病予防
膝・腰・肩などの機能改善
姿勢改善・柔軟性向上
競技能力の向上
その他

運動で達成したい
食事改善で達成したい
運動と食事改善で達成したい
できることならどちらも意識しないで達成したい

2週間以内
1ヶ月以内
3ヶ月以内
6ヶ月以内
1年以内

1回
2回
3回
4回
5回
6回
毎日
平日のみ
土日祝のみ

まったくない
昔やっていたが今はやっていない
現在も続けている
フィットネスクラブで運動を行なう程度

栄養・量ともに気をつけている
栄養に気をつけているが量にはあまり気をつけていない
量に気をつけているが栄養にはあまり気をつけていない
栄養・量ともにあまり気をつけていない

興味がある
興味はあるがどういうトレーナーがいるのか気になる
興味はあるが料金体系・内容など気になる
無料カウンセリングを一度受けてみたい
興味がない

同性がいい
異性がいい
自分に合えば性別は気にしない
目的が達成できれば何も気にしない